Департамент городского хозяйства

Руководителю
департамента городского хозяйства
администрации городского округа Тольятти
Д.А. Позднякову

_____________________________________
ф.и.о.
_____________________________________
проживающего________________________

_____________________________________
тел.__________________________________

e-mail: _______________________________

З А Я В Л Е Н И Е

                                                                                                          число

подпись