О подразделении
ЗАЯВКА на участие в отборе на получение субсидии
ЗАЯВКА на участие в отборе
Регистрационный номер __________________________________
(заполняется Главным распорядителем)
Заявитель: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование для юридических лиц, ФИО – для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
Юридический адрес (почтовый индекс, область, город, улица, дом, квартира): ____ _____________________________________________________________________________
Фактический адрес (почтовый индекс, область, город, улица, дом, квартира): _____ _____________________________________________________________________________
ПРОШУ рассмотреть возможность предоставления Субсидии в сумме________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат по производству (реализации) товаров, выполнению работ и (или) оказанию услуг в сфере культуры городского округа Тольятти по направлению: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Гарантирую целевое использование средств Субсидии, подтверждаю согласие на осуществление Главным распорядителем бюджетных средств, предоставляющим субсидии, и органом муниципального финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка их предоставления.
Настоящим подтверждаю, что:
1.Против _______________________________________________________
(наименование Заявителя)
не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом РФ об административных правонарушениях.
2. В текущем году ____________________________________________________
(наименование Заявителя)
субсидии из бюджета городского округа Тольятти не выделялись / выделялись.
(нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________
(Если выделялись, то указывается ГРБС, объём и цели, на которые выделялись субсидии)
Краткая характеристика деятельности и достигнутые за предшествующий год результаты ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Название и краткое описание предложений на производство (реализацию) товаров, выполнение работ и (или) оказание услуг, с указанием цели и задач, этапов реализации _________________________________________________________ __________________________________________________________________
Территория производства (реализации) товаров, выполнения работ, оказания услуг: ________________________________________________________________________
Сроки производства (реализации) товаров, выполнения работ, оказания услуг: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Характеристика ресурсной базы: _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения об основных партнерах в данной деятельности:____________________
_____________________________________________________________________________
Категория лиц, являющихся потребителями товаров, работ, услуги:____________
_____________________________________________________________________________
Стоимость товара, работы, услуги, оплачиваемой потребителем:_______________
_____________________________________________________________________________
Количество потребителей товаров, работ, услуги ___________, из них: количество потребителей на льготной основе (за частичную плату) ____________ и благополучателей на безвозмездной основе ___________.
Финансовое обеспечение.
Сметный расчет на производство (реализацию) товара, выполнение работ, оказание услуг:
|
Наименование расходов |
Всего |
Расчет |
Средства получателя субсидии (в руб.) |
В т.ч. привлеченные средства (в руб.) |
Запраши-ваемая сумма субсидии (в руб.) |
|
Наименование товара, работы, услуги: ______________________________________________________________
|
|||||
|
1. Оплата труда (с указанием специалистов) |
|
|
|
|
|
|
2. Материальные вложения (с расшифровкой) |
|
|
|
|
|
|
3. Текущие расходы (по видам) |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
|
|
Наименование товара, работы, услуги: __________________________________________________________
|
|||||
|
1. Оплата труда |
|
|
|
|
|
|
2. Материальные вложения |
|
|
|
|
|
|
3. Текущие расходы |
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
|
Обоснование необходимых затрат (к каждому наименованию товара, работы, услуги):
1.____________________________________________________________________________
2.
Цена единицы товара, работы, услуги (по каждому наименованию): ___________
_____________________________________________________________________________
Показатели, характеризующие качество и (или) объем (состав) произведенных (реализованных) товаров, выполненных работ, оказываемых услуг: ___________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Порядок и условия производства (реализации) товара, выполнения работ, оказания услуг: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Описание ожидаемых результатов: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
Планируемое привлечение средств массовой информации___________________
_____________________________________________________________________________
Прилагаю копии следующих документов (согласно п.3.1. настоящего Положения): _________________________________________________________________
Контактный телефон Заявителя _________________________
Заявитель: ____________________________________/__________________/
(Ф.И.О., должность) (Подпись)
МП
