Приложение № 1
к приказу Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации
от 4 апреля 2024 г. № 240/пр
ФОРМА

(наименование органа местного самоуправления 
по месту нахождения переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения 
в многоквартирном доме)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения
в многоквартирном доме
от  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
(для юридических лиц – полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица – регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц – фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления – полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии 
с которым осуществляется деятельность данного органа)
Прошу согласовать проведение  

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме по адресу:

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее – для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)
согласно представленному проекту  
(переустройство, перепланировка или переустройство 
и перепланировка)
помещения в многоквартирном доме.
К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме прилагаются следующие документы:
1)  

	на		листах;	
(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение 
в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ представляется 
по инициативе заявителя)
2) проект  

	на		листах;	
(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого 
и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)
3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме 

	на		листах;	
(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений 
в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство 
и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)
4) технический паспорт  

	на		листах;	
(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения 
в многоквартирном доме) 
(документ представляется по инициативе заявителя)
5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору

социального найма, на		листах;	

(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого 
и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)
6) заключение  

	на		листах;	
(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения 
в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) 
(документ представляется по инициативе заявителя)
7)  

	на		листах.	
(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)
«		»		20		г.				
							(подпись заявителя или уполномоченного им лица)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	
 
«		»		20		г.				
							(подпись заявителя или уполномоченного им лица)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	
 
«		»		20		г.				
							(подпись заявителя или уполномоченного им лица)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	

Документы представлены на приеме                                          «____»______________20___г.
Входящий номер регистрации заявления                                           №________________
Выдана расписка в получении
документов                                                                                    «____»_______________20___г.
                                                                                                           № ____________________

Расписку получил                                                                         «____» _______________20___г.
                                                                                                         _________________________
                                                                                                                       (подпись заявителя)  
___________________________
(должность,  Ф.И.О. должностного лица,)

___________________________________                                                                           ___________________________
         принявшего заявление)                                                                                                                      (подпись)