В администрацию городского округа Тольятти 
(наименование органа опеки и попечительства)
от  

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВЫДАЧЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ О ВОЗМОЖНОСТИ ИЛИ НЕВОЗМОЖНОСТИ
        ГРАЖДАНИНА БЫТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
         НЕДЕЕСПОСОБНОГО ИЛИ НЕ ПОЛНОСТЬЮ ДЕЕСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА

    Я, _________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
    прошу  выдать  мне  заключение  о  возможности  или  невозможности быть
опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина <*>
    Материальные   возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер  работы  позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.
    Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении
опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью
дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о
профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в
опекуны или попечители и т.д.)
--------------------------------
<*> - ненужное зачеркнуть.