Примерный перечень и формы документов, представляемых в окружные избирательные комиссии при проведении выборов депутатов 
представительного органа муниципального образования на территории Самарской области
1.	Документы, представляемые кандидатом в депутаты 
представительного органа муниципального образования (далее – кандидат), выдвинутым избирательным объединением по одномандатному избирательному округу, для уведомления о своем выдвижении 
1.1.	Решение избирательного объединения о выдвижении кандидата по одномандатному избирательному округу (приложение № 24 к настоящему постановлению).
1.2. Копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, удостоверенная нотариально, а если избирательное объединение не является юридическим лицом – также копия решения о его создании, заверенная постоянно действующим руководящим органом избирательного объединения. Копии указанных документов могут быть оформлены по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования.
1.3. Копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (представляется, если кандидат выдвинут общественным объединением (за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений). Копия указанного документа может быть оформлена по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования.
1.4. Документы о назначении уполномоченных представителей избирательного объединения:
1.4.1. Решение избирательного объединения о назначении уполномоченных представителей (приложение № 25 к настоящему постановлению).
1.4.2. Заявление каждого гражданина, назначенного уполномоченным представителем, о согласии быть уполномоченным представителем (приложение № 26 к настоящему постановлению).
1.5. Сведения о наименовании избирательного объединения (приложение № 27 к настоящему постановлению).
1.6. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии, иного общественного объединения, их региональных отделений кандидатуры лица, выдвигаемого в качестве кандидата по одномандатному избирательному округу (если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения). 
1.7. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования (приложение № 28 к настоящему постановлению).
1.8. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах по форме согласно приложению 1 к Федеральному закону от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
1.9. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (или отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) кандидата или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, заверенная кандидатом.
1.10. Копии документов, подтверждающих указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о профессиональном образовании, заверенные кандидатом. Копии указанных документов могут быть оформлены по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования
1.11. Копия трудовой книжки либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность), заверенные кандидатом. Копии указанных документов могут быть оформлены по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования. В случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться рода занятий «домохозяйка» («домохозяин»), «временно неработающий» представление документов, подтверждающих указанный статус, не требуется.
1.12. Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования на непостоянной основе, заверенная кандидатом (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе). Копия указанного документа может быть оформлена по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования.
1.13. Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, и статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (в случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования, своей принадлежности к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и своего статуса в этой политической партии, этом общественном объединении) (приложение № 29 к настоящему постановлению). Указанный документ может быть оформлен по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования.
1.14. Документ о кратком (состоящем не более чем из семи слов) наименовании общественного объединения, не являющегося политической партией, для использования в избирательных документах, подписанный уполномоченным лицом данного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения общественного объединения (если кандидат в своем заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования, указал принадлежность к соответствующему общественному объединению, полное и сокращенное наименование которого состоит более чем из семи слов) (приложение № 30 к настоящему постановлению).
1.15. Копии документов, выданных в установленном порядке, подтверждающих изменение кандидатом фамилии, имени или отчества (если кандидат менял фамилию, имя или отчество).
2.	Документы, представляемые кандидатом, 
выдвинутым в порядке самовыдвижения по одномандатному избирательному округу, для уведомления о своем выдвижении 
2.1.	Заявление кандидата о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу в прядке самовыдвижения с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования (приложение № 31 к настоящему постановлению).
2.2.	Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах по форме согласно приложению 1 к Федеральному закону от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
2.3.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации (или отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) кандидата или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации, заверенная кандидатом.
2.3.	Копии документов, подтверждающих указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о профессиональном образовании, заверенные кандидатом. Копии указанных документов могут быть оформлены по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования.
2.4.	Копия трудовой книжки либо выписки из трудовой книжки, либо справки с основного места работы или иного документа, подтверждающего указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования организации, осуществляющей образовательную деятельность), заверенные кандидатом. Копии указанных документов могут быть оформлены по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования. В случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться рода занятий «домохозяйка» («домохозяин»), «временно неработающий» представление документов, подтверждающих указанный статус, не требуется.
2.5.	Копия документа об осуществлении кандидатом полномочий депутата законодательного (представительного) органа государственной власти, представительного органа муниципального образования на непостоянной основе, заверенная кандидатом (представляется в случае, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе). Копия указанного документа может быть оформлена по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образования
2.6.	Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, и статус кандидата в указанной политической партии, указанном общественном объединении, подписанный уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (в случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования, своей принадлежности к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и своего статуса в этой политической партии, этом общественном объединении) (приложение № 29 к настоящему постановлению). Указанный документ может быть оформлен по состоянию на любую дату года, в котором состоялось официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов представительного органа муниципального образовании.
2.4.	Документ о кратком (состоящем не более чем из семи слов) наименовании политической партии, иного общественного объединения, не являющегося политической партией, для использования в избирательных документах, подписанный уполномоченным лицом данной политической партии, данного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения (если кандидат в своем заявлении о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата представительного органа муниципального образования, указал принадлежность к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, полное и сокращенное наименование которой (которого) состоит более чем из семи слов) (приложение № 32 к настоящему постановлению).
2.5.	Копии документов, выданных в установленном порядке, подтверждающих изменение кандидатом фамилии, имени или отчества (если кандидат менял фамилию, имя или отчество).

3. Документы, представляемые в соответствующие окружные избирательные комиссии, для уведомления об изменении одномандатного избирательного округа, по которому выдвинут кандидат

3.1. Письменное уведомление об изменении одномандатного избирательного округа (приложение № 33 к настоящему постановлению).
3.2. Решение уполномоченного органа избирательного объединения об изменении одномандатного избирательного округа (приложение № 34 к настоящему постановлению).
3.3. Согласие кандидата на изменение одномандатного избирательного округа, по которому выдвигается кандидат (приложение № 35 к настоящему постановлению).

4. Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу, для регистрации кандидатом
4.1. Сведения об изменениях в данных о кандидате, ранее представленных для уведомления о своем выдвижении, либо уведомление кандидата об отсутствии изменений в указанных данных.
4.2. Документ, подтверждающий открытие специального избирательного счета избирательного фонда кандидата (за исключением случаев, предусмотренных частью 1 и абзацем вторым части 11 статьи 56 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования», при условии уведомления соответствующей окружной избирательной комиссии о данных обстоятельствах).
4.3. Документы, представляемые в случае, если в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата осуществлялся сбор подписей:
4.3.1. Подписные листы с подписями избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата, пронумерованные и сброшюрованные в виде папок, по форме, установленной приложением № 8 к Федеральному закону от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
4.3.2. Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата на бумажном носителе и в машиночитаемом виде по форме, установленной избирательной комиссией муниципального образования.
4.4.3. Копия документа, подтверждающего оплату изготовления подписных листов.
4.4. Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или матовой бумаге) каждого кандидата размером 3 х 4 см (без уголка) с указанием на оборотной стороне каждой фотографии фамилии и инициалов кандидата (рекомендуется к представлению).
Примечание. В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах депутатов представительного органа муниципального образования освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей. Кандидат представляет в окружную избирательную комиссию заверенную копию соответствующего приказа (распоряжения) не позднее чем через пять дней со дня регистрации кандидата.
5. Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу, для регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам, а также для прекращения полномочий назначенного уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам
5.1. Документы, представляемые кандидатом для регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам:
5.1.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам (приложение № 36 к настоящему постановлению).
5.1.2. Заявление гражданина, назначенного уполномоченным представителем по финансовым вопросам, о согласии быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам (приложение № 37 к настоящему постановлению).
5.1.3. Копия нотариально удостоверенной доверенности на гражданина, назначенного уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам.
5.2. Заявление кандидата о прекращении полномочий назначенного уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 38 к настоящему постановлению).

6. Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу, для регистрации 
доверенных лиц, а также в случае их отзыва 
6.1. Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу, для регистрации 
доверенных лиц:
6.1.1. Заявление кандидата о назначении доверенных лиц (приложение № 39 к настоящему постановлению).
6.1.2. Заявления граждан о согласии быть доверенными лицами (приложение № 40 к настоящему постановлению).
6.1.3. Копия приказа (распоряжения) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении гражданина Российской Федерации, находящегося на государственной или муниципальной службе (в том числе на период отпуска).
6.2. Уведомление кандидата об отзыве доверенных лиц (приложение № 41 к настоящему постановлению).

7. Документы, представляемые при выбытии кандидата, 
выдвинутого по одномандатному избирательному округу,
 отзыве кандидата, выдвинутого по одномандатному 
избирательному округу избирательным объединением
7.1. Заявление кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, о снятии своей кандидатуры на выборах депутатов представительного органа муниципального образования (приложение 42 к настоящему постановлению).
7.2. Документы, представляемые при отзыве избирательным объединением кандидата, выдвинутого им по одномандатному избирательному округу:
7.2.1. Заявление об отзыве избирательным объединением кандидата, выдвинутого им по одномандатному избирательному округу (приложение № 43 к настоящему постановлению).
7.2.2. Решение избирательного объединения об отзыве кандидата, выдвинутого им по одномандатному избирательному округу (приложение № 44 к настоящему постановлению).

8. Документы, представляемые кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу, при назначении члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса
8.1. Заявление кандидата о назначении члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 45 к настоящему постановлению).
8.2. Заявление гражданина о согласии на назначение членом окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 46 к настоящему постановлению).
Рекомендуется также представлять:
8.3. Копию паспорта члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации.
8.4. Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или матовой бумаге) члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса размером 3 х 4 см (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы гражданина.

9. Документы, представляемые при регистрации кандидата, 
избранного депутатом представительного органа муниципального образования по одномандатному избирательному округу
9.1. Уведомление зарегистрированного кандидата, избранного депутатом представительного органа муниципального образования по одномандатному избирательному округу, об отсутствии обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования (в случае если полномочия, несовместимые со статусом депутата представительного органа муниципального образования отсутствуют) (приложение № 47 к настоящему постановлению).
9.2. Копия приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования, либо копия документа, удостоверяющего подачу в установленный срок заявления об освобождении от таких обязанностей (в случае наличия полномочий, несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального образования).

Приложение № 24
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
ПРОТОКОЛ

(наименование органа избирательного объединения)

__________________________________ 		         	 «_____» ____________ 20 ____ года
 (место проведения)					                               (дата проведения)
	
Число избранных делегатов (участников) съезда  (конференции или общего собрания) _______	
	Число зарегистрированных делегатов (участников), принявших участие в работе съезда (конференции или общего собрания) _______	
	Список зарегистрированных делегатов, 
принявших участие в работе съезда (конференции или общего собрания) (прилагается на ___ л.)	

О выдвижении кандидата в депутаты _____________________________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № _____.
Слушали: …
Выступили: …
Решили: в соответствии со статьей 35 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» и на основании протокола счетной комиссии о результатах тайного голосования выдвинуть кандидатом в депутаты _____________________________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № ___
  	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года.	
	(число)		(месяц)				

Число зарегистрированных делегатов (участников) съезда (конференции или общего собрания), необходимое для принятия решения в соответствии с уставом политической партии _______.
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.

Председатель 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
Секретарь 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Печать 
избирательного объединения

Приложение № 25
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
ПРОТОКОЛ

(наименование органа избирательного объединения) 
_________________________________ 		                   	             «_____» ____________ 20 __ г.
                    (место проведения)					                                               (дата проведения)
	Число избранных делегатов (участников) съезда  (конференции или общего собрания) _______	
	Число зарегистрированных делегатов (участников), принявших участие в работе съезда (конференции или общего собрания) _______	
	Список зарегистрированных делегатов, 
принявших участие в работе съезда (конференции или общего собрания) (прилагается на ___ л.)
	
О назначении уполномоченных представителей, в том числе уполномоченных представителей по финансовым вопросам, на выборах депутатов __________________________________________________________________________________
(наименование избирательной кампании)
Слушали: …
Выступили: …
Решили: в соответствии со статьей 42 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года 
№ 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» назначить уполномоченных представителей____________________________________________ __________________________________________________________________________________
                                                                                                (наименование избирательного объединения)
для представления его по вопросам, связанным с участием в выборах депутатов __________________________________________________________________________________:
(наименование избирательной кампании)
1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
_________________________________________________________________________________.	
(объем полномочий)

2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
__________________________________________________________________________________.	
(объем полномочий)
…
Число зарегистрированных делегатов (участников) съезда (конференции или общего собрания), необходимое для принятия решения в соответствии с уставом политической партии _______.
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.
Председатель 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Секретарь 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Печать 
избирательного объединения
Приложение № 26
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ____________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии

Заявление

Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие быть уполномоченным представителем ___________________________
_______________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов 
_______________________________________
(наименование избирательно кампании)
				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Примечания. 1. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. В отношении вида полномочий указывается: «уполномоченным представителем» либо «уполномоченным представителем по финансовым вопросам».

Приложение № 27
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В _____________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии
Сведения о наименовании избирательного объединения
В соответствии со статьей 351 Закона Самарской области от 8 июня 
2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» представляем сведения о наименовании избирательного объединения:
1. Наименование избирательного объединения: _______________________  ______________________________________________________________________.
2. Наименование избирательного объединения для использования 
в избирательных документах:  ___________________________________________
___________________________________________________________________.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Печать
избирательного объединения
______________
(дата)

Приложение № 28
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество кандидата)
даю согласие ____________________________________________________________ 
(наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты __________________________________ 
                                                                                                          (наименование представительного органа муниципального образования)
одномандатному избирательному округу № ______.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата _____________________________________________________________. 
(наименование представительного органа муниципального образования)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения на выборах депутатов ____________________________________________________________________.
(наименование избирательной кампании)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
место рождения –		,	

адрес места жительства –			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
выдан		,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации		
ИНН –		,	гражданство –		,	
	(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)					
профессиональное образование –			
	(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации,		
	,	
осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
		
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе 		
	,	
и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)		
		
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; 		
	,	
если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)		
		
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,		
	.	
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)		

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются кандидатом собственноручно)		
				
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)		
Примечания. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления заявления более чем на одном листе на каждом листе заявления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась 
судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».

Приложение № 29
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

	
СПРАВКА
Дана		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	

в том, что _____ является 		
                                (он / она)	(указать членство, участие, статус,

наименование политической партии либо иного общественного объединения,
	
.	
дату регистрации и регистрационный номер общественного объединения)		

					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
  ______________
(дата)

Печать
политической партии, иного 
общественного объединения либо  соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения	

Приложение № 30
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Сведения о кратком наименовании общественного объединения

В соответствии с частью 3 статьи 33 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» представляем сведения о кратком наименовании _______________________________________________________________________
(наименование общественного объединения)
для использования в избирательных документах: 
________________________________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать
общественного объединения
______________
(дата)

Приложение № 31
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество кандидата)
даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты _______________________________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № ______ в порядке самовыдвижения.
Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата ______________________________________________________________. 
(наименование представительного органа муниципального образования)
Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал(а) свою кандидатуру по какому-либо иному одномандатному избирательному округу на выборах депутатов_______________________________________________________. 
(наименование избирательной кампании)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
место рождения –		,	

адрес места жительства –			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
выдан		,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации		
ИНН –		,	гражданство –		,	
	(идентификационный номер налогоплательщика
(при наличии)					
профессиональное образование –			
	(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации,		
	,	
осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
		
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе 		
	,	
и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)		
		
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; 		
	,	
если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)		
		
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,		
	.	
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)		

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются кандидатом собственноручно)		
				
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)		

Примечания. 1. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления заявления более чем на одном листе на каждом листе заявления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
2. По желанию кандидата указывается принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, общественного объединения.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
5. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.
6. При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся.
При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.
7. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость 

Приложение № 32
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Сведения о кратком наименовании политической партии
(иного общественного объединения)

В соответствии с частью 3 статьи 33 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» представляем сведения о кратком наименовании ______________________________________________________________________
(наименование политической партии, иного общественного объединения) 
для использования в избирательных документах: 
________________________________________________________________________.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
______________
(дата)
Печать
политической партии, иного 
общественного объединения либо  соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения

 

Приложение № 33
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ______________________________________
(наименования окружной избирательной комиссии одномандатного избирательного округа, по которому кандидат выдвинут первоначально, и окружной избирательной комиссий одномандатного избирательного округа, на который кандидату изменен одномандатный избирательный округ)

Уведомление
Настоящим уведомляем, что в соответствии с частью 9 статьи 35 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» 	
(наименование избирательного объединения)	
принято решение об изменении кандидату в депутаты ________________________
____________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)	
 	                                     (фамилия, имя и отчество кандидата)	
одномандатного избирательного округа № ____, по которому он первоначально был выдвинут, на одномандатный избирательный округ № ___.

Приложения:
1. Заявление кандидата о согласии на изменение одномандатного избирательного округа, по которому он выдвигается. 
2. Решение избирательного объединения об изменении кандидату одномандатного избирательного округа, по которому он первоначально был выдвинут.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
______________
(дата)
Печать
избирательного объединения

Приложение № 34
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
РЕШЕНИЕ

(наименование органа избирательного объединения) 
_________________________________ 		                   	             «_____» ____________ 20 __ г.
                    (место проведения)					                                               (дата проведения)
	Общее количество членов уполномоченного органа ___	
	Количество присутствующих ______________________	
	Количество членов уполномоченного органа, необходимое для принятия данного решения в соответствии с уставом политической партии, иного общественного объединения _______	
В соответствии с частью 9 статьи 35 от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» и 
	
(приводится ссылка на норму устава политической партии иного общественного объединения (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение съезда политической партии, конференции или общего собрания регионального отделения политической партии, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, решение съезда, конференции, собрания иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		
изменить  кандидату  в  депутаты  ______________________________________
                                                                                                            (наименование представительного органа муниципального образования)	
(фамилия, имя и отчество кандидата)	
по которому он первоначально был выдвинут, на одномандатный избирательный округ № ____.		
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Печать 
избирательного объединения
Приложение № 35
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
В ______________________________________
(наименования окружной избирательной комиссии одномандатного избирательного округа, по которому кандидат выдвинут первоначально, и окружной избирательной комиссий одномандатного избирательного округа, на который кандидату изменен одномандатный избирательный округ)

Заявление
Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
выдвинутый(ая)  		
	(наименование избирательного объединения)	
кандидатом в депутаты ________________________________________________
	                                 (наименование представительного органа муниципального образования)	
по одномандатному избирательному округу № ___, даю согласие _____________	
	(наименование избирательного объединения)	
на изменение одномандатного избирательного округа, по которому я был (была) выдвинут	
(выдвинута) первоначально, на одномандатный избирательный округ № ___.

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания. 1. Согласие оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления согласия более чем на одном листе на каждом листе согласия, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
2. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 36
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление о назначении уполномоченного представителя
по финансовым вопросам
На основании части 1 статьи 42 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» я,  ______________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты ____________ _______________________________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № _______, назначаю своим уполномоченным представителем (своими уполномоченными представителями) по финансовым вопросам с объемом полномочий согласно выданной мною доверенности (выданным мною доверенностям):
1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)	
.	
номер телефона –			
	
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –	
	
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
номер телефона –		.	

…	
Приложения:
1. Копии нотариально удостоверенных доверенностей, выданных лицам, назначенным уполномоченными представителями по финансовым вопросам.
2.  Заявления граждан, назначенных уполномоченными представителями по финансовым вопросам, о согласии быть уполномоченными представителями кандидата по финансовым вопросам.

Кандидат в депутаты
				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Приложение № 37
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата в депутаты ________________________________________________
                                                                                (наименование представительного органа муниципального образования)
	,	
	(фамилия, имя и отчество кандидата)	
выдвинутого по  одномандатному избирательному округу № ___.

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Примечание. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 38
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление
На основании части 6 статьи 42 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» я,  _______________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты ____________________________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № ___, прекращаю полномочия назначенного мною уполномоченного представителя по финансовым вопросам ____________________________________________________________________________________________________. 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Дополнительно сообщаю, что указанное лицо письменно извещено о прекращении его полномочий уполномоченного представителя по финансовым вопросам.
Копия данного уведомления направлена мною в соответствующее структурное подразделение Поволжского банка ПАО «Сбербанк России».

Кандидат в депутаты

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Приложение № 39
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление о назначении доверенных лиц

На основании статьи 42 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года        № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» я,  _______________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты _______________________________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № _______, назначаю своими доверенными лицами на выборах депутатов ________________________________: 
                                                                                                                   (наименование избирательной кампании)

1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.	
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
адрес места жительства –		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –	
	
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –			
	(основное место		
	,	
работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)		
ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.	

…

Приложения:
1. Заявления граждан Российской Федерации, назначенных доверенными лицами, о согласии быть доверенными лицами кандидата.
2. Копии приказов (распоряжений) об освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица в отношении граждан Российской Федерации, находящихся на государственной или муниципальной службе (в том числе на период отпуска).

Кандидат в депутаты

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Приложение № 40
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление
Я,		,	
	(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты____________________________________________________________
                 (наименование представительного органа муниципального образования)
_______________________________________________________________________,	
	(фамилия, имя и отчество кандидата)	
выдвинутого по одномандатному избирательному округу № ___.
	
Подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации». 

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя и отчество указываются собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается собственноручно)	

Примечание. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 41
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Уведомление об отзыве доверенных лиц
На основании статьи 42 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года             № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» я,  ________________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты ______________________________________________________________________ 
                 (наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № _______, отозвал следующих своих доверенных лиц, назначенных на выборах депутатов ________________________:
                                                                                                                                              (наименование избирательной кампании)
1.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	;	
	(число)		(месяц)					
2.	,	
(фамилия, имя и отчество)		
дата рождения –						года	;	
	(число)		(месяц)					
…
После отзыва количество моих доверенных лиц составляет _______.

Кандидат в депутаты

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Приложение № 42
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление о снятии своей кандидатуры
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты  _______________________________________________________________________ 
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № _______, в соответствии с частью 14 статьи 38 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов _______________________________. 
                                                                                                                                   (наименование избирательной кампании)
Подтверждаю, что я в полной мере осознаю юридические последствия настоящего волеизъявления и мне ясны положения Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования»  о невозможности отзыва настоящего заявления.
Причина отказа от дальнейшего участия в выборах депутатов ___________________________________________ – ______________________.   
                  (наименование избирательной кампании)
				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания. 1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах указывается в случае наличия вынуждающих обстоятельств. При этом вынуждающие обстоятельства должны быть подтверждены документально.
2. Заявление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления заявления более чем на одном листе на каждом листе заявления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.
3. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
Приложение № 43
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _____________
В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление об отзыве кандидата

В соответствии с частью 16 статьи 38 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» _______________________________________________
___________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
уведомляет об отзыве кандидата в депутаты_________________________________ 
                                                                              (наименование представительного органа)
___________________________________________________________________, 
(фамилия, имя и отчество кандидата)
выдвинутого по одномандатному избирательному округу № _______.

Приложение: решение уполномоченного органа избирательного объединения об отзыве кандидата.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать 
избирательного объединения

Приложение № 44
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _____________
РЕШЕНИЕ

(наименование органа избирательного объединения) 
_________________________________ 		                   	             «_____» ____________ 20 __ г.
                    (место проведения)					                                               (дата проведения)
	Общее количество членов уполномоченного органа ___	
	Количество присутствующих ______________________	
	Количество членов уполномоченного органа, необходимое для принятия данного решения в соответствии с уставом политической партии, иного общественного объединения  ________	
В соответствии с частью 16 статьи 38 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» и 
	
(приводится ссылка на норму устава политической партии (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо на решение съезда политической партии, конференции или общего собрания регионального отделения политической партии, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, решение съезда, конференции, собрания иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		
отозвать  кандидата в депутаты__________________________________________	
                                                                                        (наименование представительного органа)	,	
(фамилия, имя и отчество кандидата)		
выдвинутого по	одномандатному избирательному округу № ____.	
Основание отзыва кандидата – _____________________.
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Печать 
избирательного объединения
Приложение № 45
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _____________
В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)
Заявление о назначении члена 
__________________________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии) 
с правом совещательного голоса

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
выдвинутый(ая) (зарегистрированный(ая)) кандидатом в депутаты _______________________________________________________________________
(наименование представительного органа)
по _____________________________________________________________________ 	
	(наименование одномандатного избирательного округа)		
одномандатному избирательному округу № _______, в соответствии с частью 14 статьи 29 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» назначаю членом ____________________________________________________________________	
(наименование окружной избирательной комиссии)
 с правом совещательного голоса	
	,	
(фамилия, имя, отчество, гражданство) 	
дата рождения –						года	,	
	(число)		(месяц)					
место рождения –		,	

адрес места жительства – 			
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 
улицы, номер дома и квартиры)		
	,	

вид документа –		
,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)		
данные документа, удостоверяющего личность, –		,	
	(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)		
выдан		,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, 
заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации		
ограничения, предусмотренные пунктом 211 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», отсутствуют.	
Заявление гражданина Российской Федерации, назначенного членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса, прилагается.
				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Приложение № 46
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________
В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
место рождения –		,	
даю согласие на назначении меня членом _______________________________________________________________________ 
(наименование окружной избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 211 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ 
«Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
___________________
(подпись)

__________________________________
(дата)

Примечание. Данные о месте рождения указываются в соответствии с записью в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 47
к постановлению Избирательной комиссии Самарской области 
от «___»_______ 2018 г.  № _______________

В ________________________________
(наименование окружной избирательной комиссии)

Уведомление
Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
дата рождения –						года,	
	(число)		(месяц)				
признанный(ая)		зарегистрированным	
	(наименование окружной избирательной комиссии)
		
кандидатом, избранным депутатом _________________________________________  
                                                        (наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатному избирательному округу № ___,  в соответствии со статьей 77 Закона Самарской области от 8 июня 2006 года № 57-ГД «О выборах депутатов представительного органа муниципального образования» извещаю о том, что обязанностей, несовместимых со статусом депутата _____________________________________________________________________, 
(наименование представительного органа муниципального образования)
не имею.

Зарегистрированный кандидат
в депутаты 

				
(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)	

Примечания. 1. Если уведомление представляется не лично кандидатом, а уполномоченным представителем избирательного объединения, указанное уведомление заверяется подписью уполномоченного представителя избирательного объединения и печатью избирательного объединения.
2. Уведомление оформляется в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. При этом в случае оформления уведомления более чем на одном листе на каждом листе уведомления, кроме последнего, в правом нижнем углу кандидатом дополнительно собственноручно проставляется подпись.